Owrzodzenia goleni - diagnostyka

DIAGNOSTYKA OWRZODZEŃ GOLENI

Wywiad:

- od kiedy występuje rana

- czy w przeszłości występowały owrzodzenia na stopach/goleni

- jakiel eczenie stosowano dotychczas

- charakter i nasilenie dolegliwości bólowych

- choroby współistniejące (wykluczenie chorób mogących być przyczyną owrzodzenia)

- przyjmowane leki

Badanie przedmiotowe:

- ocena stanu ogólnego

- ocena stopnia odżywienia

- badanie tętna obwodowego bardzo ważne !!!!! (zbyt często pomijane)

- lokalizacja i wygląd rany

- ocena skóry otaczającej ranę, współwystępujące obrzęki

- ocena usuwanego opatrunku (obecność wysięku: ilość, kolor, zapach) (Ryc. 10a i 10b)

Podstawowe badania laboratoryjne:

- morfologia krwi

- poziom glukozy

- wskaźniki układu krzepnięcia

- lipidogram

- kreatynina

- albuminy, białko całkowite

Diagnostyka:

W pierwszym etapie w poradni specjalistycznej, zarówno przypadku owrzodzeń o etiologii żylnej lub niedokrwiennej rekomenduje się najbardziej wiarygodne badanie USG Doppler –Duplex. To ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem –  z kodowaniem kolorem przepływu, umożliwiające wizualizację naczyń oraz przepływu krwi, określenie lokalizacji zaburzeń oraz  ich umiejscowienia na  poszczególnych poziomach krążenia żylnego lub tętnicz

Uwaga ! Rozpoznanie niewydolności żylnej nie wyklucza obecności zaburzeń ukrwienia tętniczego, podobnie jak wyczuwalne tętno na tętnicach obwodowych nie stanowi jedynego wiarygodnego wskaźnika dobrego ukrwienia tętniczego kończyny.

Leczenie owrzodzeń żylnych goleni należy rozpocząć od terapii uwzględniającej ich przyczyny, wykorzystując metody zachowawcze i zabiegowe.

Leczenie zachowawcze:

W leczeniu owrzodzeń żylnych zaleca się stosowanie kompresjoterapii wielowarstwowej.

Nadciśnienie żylne może zostać skutecznie zredukowane przez zastosowanie kompresjoterapii, która jest „złotym standardem„ leczenia owrzodzeń żylnych (Ryc. 11a i 11b).

Pamiętaj! Kompresjoterapia daje największy wskaźnik wygojeń owrzodzeń żylnych.

Polega ona na stosowaniu warstwowego, zewnętrznego ucisku, za pomocą specjalistycznych bandaży lub gotowych warstwowych systemów kompresyjnych, a także w przypadku niesączących owrzodzeń o małej powierzchni, kolanówek kompresyjnych, które wytwarzają stopniowany ucisk z najwyższym ciśnieniem na kostce z redukcją w kierunku proksymalnym.

Pamiętaj! Przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest określenie wskaźnika kostka-ramię! Uwaga na owrzodzenia mieszane tętniczo-żylne i ABI w granicach 0,9-0,6.

Przeciwskazania do kompresjoterapii

Miażdzyca tt. kończyn dolnych (bezwzględne przeciwwskazanie u chorych z ABI < 0,6)

Zapalenie tkanki podskórnej w fazie ostrej, róża, egzema

Masywne zakażenie owrzodzenia goleni

Mikroangiopatie cukrzycowe

Zapalenie stawów kończyn dolnych

Niewydolność sercowo-naczyniowa

Niewydolność nerek

Wskazania do stosowania kompresjoterapii dotyczą zmian w zakresie CEAP C1-C6

Kompresjoterapia ma na celu zapobieganie postępowi przewlekłej choroby żylnej tak, aby nie dochodziło do rozwoju obrzęków, zmian w zakresie skóry tkanki podskórnej oraz ostatecznie owrzodzeń podudzi.

W sytuacji zaawansowanych zmian CEAP C4-C6 początkowo niezbędne jest zastosowanie terapii kompresyjnej za pomocą specjalistycznych opasek uciskowych a następnie, po redukcji obrzęku i poprawie stanu miejscowego, celem utrzymania uzyskanego efektu, kontynuacja leczenia z zastosowaniem dopasowanej indywidualnie podkolanówki uciskowej.

W zależności od rodzaju włókien i wytrzymałości materiału, jakiego są wykonane, należy je zmieniać co 3-6 miesięcy, zgodnie ze wskazówkami producenta.

Pamiętaj! Zachęcaj i podtrzymuj terapię kompresyjną zaleconą przez osobę wyszkoloną w kompresjoterapii!

Farmakoterapia

Celem farmakoterapii jest zapewnienie optymalnych warunków do gojenia się owrzodzenia i zahamowania postępującego zwłóknienia skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej (lipodermatosclerosis).

Należy dążyć do obniżenia ciśnienia żylnego, zmniejszenia obrzęków oraz korekty zaburzeń mikrokrążenia.

Wpływ na gojenie owrzodzeń żylnych wykazano w przypadku:

- zmikronizowanej oczyszczonej frakcji flawonoidów  w połączeniu z kompresjoterapią

- pentoksyfiliny

- sulodeksydu

- systemowe podawanie antybiotyków zaleca się tylko u chorych, u których stwierdza się zapalenie tkanki podskórnej lub ogólnoustrojowe objawy zakażenia, antybiotyki należy dobierać na podstawie antybiogramu

- analgezja – zgodnie z drabiną analgetyczną WHO

Leczenie chirurgiczne

Leczenie układu powierzchownego w połączeniu z leczeniem uciskowym jest równie efektywne jak kompresjoterapia.

Celem leczenia chirurgicznego jest zniesienie nadciśnienia żylnego w układzie powierzchownym, któremu powinno towarzyszyć jednoczesne podwiązanie niewydolnych perforatorów.

Obok klasycznej chirurgii w ostatnich latach znaczną popularność zyskało zaopatrywanie układu powierzchownego metodami ablacji termicznej:

- EVLT (endovenosus laser therapy) – wewnątrzżylna terapia laserowa

- RF (radiofrequency ablation) – termoablacja energią emitowaną przez fale o częstotliwości radiowej

Skuteczność obu technik (zamknięcia żyły odpiszczelowej) w obserwacji kilkuletniej > 90%

- obliteracja parą wodną (superheated steam obliteration)

- skleroterapia piankowa (foam sclerotherapy)

- obliteracja klejem akrylowym (VenaSeal)

- podpowięziowe endoskopowe  przecięcie żył przeszywających

Ostatnią opcją postępowania zabiegowego jest zastosowanie przeszczepu skóry celem przyśpieszenia gojenia owrzodzenia (Ryc.12.)

W przypadku owrzodzeń tętniczych i neuropatycznych, po zebraniu wywiadu, wykonaniu badań podstawowych i korekcie leczenia chorób współtowarzyszących, należy przekazać pacjenta do poradni specjalistycznej. Najważniejsze przy obwodowej ranie – myśleć o niedokrwieniu!

Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe owrzodzenia należy prowadzić zgodnie z koncepcją TIME wg. wytycznych Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA) oraz Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran.

Należy pamiętać, że: 

- antybiotykoterapia miejscowa – nie powinna być stosowana

- opatrunek zmieniamy tak często, jak to konieczne, ale tak rzadko, jak to możliwe

- jeśli rana nie goi się należy zweryfikować rozpoznanie i sposób leczenia

- w razie wątpliwości skierować pacjenta na dodatkowe konsultacje specjalistyczne: chirurg ogólny, chirurg naczyniowy, diabetolog, endokrynolog, alergolog

-  należy dbać nie tylko o ranę ale również o skórę wokół owrzodzenia, gdyż wydzielina z rany lub przylegający opatrunek może powodować macerację naskórka

- edukacja chorych i ich rodzin jest niezbędnym elementem kompleksowej opieki nad chorym z owrzodzeniem.

- profilaktyka zakażeń jest metodą tańszą i efektywniejszą niż leczenie zakażenia.

- początkowe leczenie może być w krótkim czasie droższe jednak przynieść większy efekt niż długotrwałe stosowanie wyrobów o udokumentowanej słabej skuteczności w dłuższym okresie czasu.

---

Zdjęcia i opracowanie - lek. med. Maciej Kubicz - Specjalista chirurgii ogólnej, Oddział Chirurgii Ogólnej w Wodzisławiu Śląskim.

Piśmiennictwo:

 Jawień A, Szewczyk M.T.   Owrzodzenia żylne goleni  Wydawca Twoje Zdrowie Warszawa 2005

 Jawień A, Szewczyk M.T. „Kompresjoterapia  Wydawnictwo Termedia, Poznań 2009

Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni  Leczenie Ran 2011:8(3) 59-94

Jawień A, Szewczyk M.T.   Strategia TIME w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni  In: Jawień A. Przewlekłe zaburzenia żylne. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2006

Jawień A, Szewczyk M.T.  Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007:1(3)

Jawień A, Szewczyk M.T.  Migdalski A. Piotrowicz R., Grzela T. Brazis P. Predicting time to healing by anatomical assesment of venous pathology. Med Sci Monit 2009:15(2)

Szewczyk M.T.  Jawień A. Cierzniakowska K. Cwajda-Białasik J. Mościcka P. Comparison of the effectiveness of compression stockings and layer compression systems in venous ulceration treatment Arch Med  Sci 2010:6(5):793-799

Dzieciuchowicz Ł. Krasiński Z. Motowidło K, Gabriel M. The aetiology and influence of age and gender on the development of advanced chronic venous insufficiency in the population of patients of semi-urban county outpatient vascular clinic in Poland. Phlebology 2011:26(2)

Partch H, Flour M, Coleridge-Smith PD. Consensus statement. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Int Angiol 2008:27

Machyńska-Bućko Z, Grala P. Operacyjne leczenie owrzodzeń żylnych . Przegląd flebologiczny 2005:13(6)

Jawień A. Grzela T. Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency(CVI) in men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003:12(3)

Gotrup F, Alpeqvit J, Price P. Wyniki kontrolowanych I porównawczych badań nad ranami niegojącymi się: zalecenia służące odniesieniu jakości danych w opiece i leczeniu ran. Leczenie ran 2010;7(1-2):13-44

Skórkowska-Telichowska K, Bugajska-Prusak A, Pluciński P Szopa J, Rybak Z, Fizjologia i patologia przewlekle niegojących się owrzodzeń oraz sposoby ich miejscowego leczenia w świetle wpółczesnej wiedzy medycznej. Dermatologia  Praktyczna 2009:1(5)15-29.

Potempa M, Jonczyk P, Janerka M, Kucharzewski M, Kawczyk-Krupka A, Rany przewlekłe-epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia.  Leczenie ran 2014;11(2):45-50

Agale SV. Chronic leg ulcers: epidemiology, aetiopathogenesis and management. Ulcers 2013

Agus GB, Allegra C, Antignani PL et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of vein and lymphatic disorders. Int Angiol 2005;24(1):107-168

Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248-1252

Gloviczki P, Camerota AJ, Dalsing MC et al.; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53(Supp;.5):2S-48S

Bumpus K, Maier MA. The ABC’s of wound care. Curr Cardiol Rep 2013;15(4):346

Takahashi PY, Chandra A, Cha SS, Crane SJ. A predictive model for venous ulceration in older adults: results of a retrospective cohort study. Ostomy Wound Manage 2010;56(4):60-66

Migdalski A, Jawień A. Wartość kliniczna wskaźnika kostka-ramię. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 81–86