Owrzodzenia goleni - patogeneza i klasyfikacja

Opublikowano: 25 lutego 2016

PATOGENEZA OWRZODZEŃ GOLENI

Owrzodzeniem nazywamy ubytek skóry pełnej grubości, powstały wskutek niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w składniki odżywcze i tlen, co przyczynia się do powstania zmian troficznych skóry i w efekcie prowadzi do martwicy.

Owrzodzenie goleni jest jedną z ran przewlekłych, której definicja mówi, że jest to rana, która nie ulega wyleczeniu przez 6-8 tyg. lub której powierzchnia nie zmniejsza się o 20-40% po 2-4 tyg. leczenia.

Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran zaproponowało, aby termin „rana przewlekła” zastąpić terminem „ rana niegojąca się”, co w większym stopniu odzwierciedla problem, z jakim musi uporać się personel medyczny w trakcie procesu diagnostycznego i leczniczego.

Rany przewlekłe stanowią poważny problem zarówno dla lekarzy różnych specjalizacji, jak i dla chorych, u których niegojące się ubytki wiążą się z obniżeniem jakości życia.

Problem trudno gojących się ran dotyczy ok. 20 milionów ludzi na całym świecie, a liczba ta może jeszcze znacznie wzrosnąć z powodu coraz powszechniejszego występowania chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, otyłość i miażdżyca.

Rany przewlekłe występują, u niemal 15% populacji w wieku podeszłym.

Owrzodzenia goleni to szeroki interdyscyplinarny problem medyczny. Częstość ich występowania zwiększa się w populacji wraz z wiekiem.      Po 60 roku życia częstość tego typu ran wynosi 0,6-3,0 % bez względu na ich przyczynę, a w grupie wiekowej po 80 roku życia – ponad 5 %.

KLASYFIKACJA OWRZODZEŃ

Najczęstsza przyczyną owrzodzeń goleni jest owrzodzenie na podłożu:

niewydolności żylnej 75% (Ryc. 1),

owrzodzenie tętnicze 5-10% (Ryc.2),

owrzodzenie o mieszanej etiologii tętniczo-żylnej 15 % (Ryc.3)

oraz pozostałe owrzodzenia występujące w rzadszych jednostkach chorobowych.

OWRZODZENIA ŻYLNE

Owrzodzenia żylne to ubytek tkanek powstały w wyniku niewydolności żył układu powierzchownego, głębokiego lub żył przeszywających, często stanowi ich kombinację.

Umiejscowienie:  okolice kostki przyśrodkowej, rzadziej bocznej, może mu towarzyszyć owrzodzenie okrężne.

Szacuje się, że owrzodzenia podudzi czynne i zagojone występują u 1% zachodniej populacji. Natomiast owrzodzenia żylne czynne odnotowuje się u około 0, 3% populacji w wieku podeszłym. Istnieje dwu-, a nawet trzykrotna przewaga występowania tego schorzenia u kobiet. Jest to schorzenie przewlekłe, nawracające – w 50% przypadków czas trwania owrzodzenia wynosi powyżej 10 lat, a aż w 70% zdarzają się nawroty. Owrzodzenia żylne są końcowym etapem przewlekłej niewydolności żylnej. Przewlekła niewydolność żylna dotyczy do 50% dorosłej populacji, a w krajach Europy Zachodniej występuje u 25-33% kobiet i 10-20% mężczyzn.

Po 70 roku życia do 40% mężczyzn i 50 % kobiet ma żylaki kończyn dolnych.

 Wśród osób z żylakami kończyn dolnych, u 10% mężczyzn i 20% kobiet stwierdza się obrzęki. U kobiet częściej obserwuje się zmiany troficzne skóry, których ilość w populacji ogólnej mieści się w granicach 5-10%.

Pamiętaj! Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka rozwoju chorób układu żylnego, w tym owrzodzenia żylnego, należą:

wiek, płeć, ciąża, przebyta zakrzepica żylna, siedzący tryb życia, otyłość, dieta ubogoresztkowa i zaparcia, pozycja ciała podczas prac, występowanie rodzinne, przewlekła obturacyjna choroba płuc

Szacuje się, że za powstawanie owrzodzeń żylnych w 50-60% odpowiedzialne są zmiany w układzie powierzchownym.

Uwaga! Obrzęk jest typowym objawem przewlekłej niewydolności żylnej, zarówno pod względem patofizjologicznym, jak i klinicznym.

KLASYFIKACJA CEAP

W 1994 w czasie konferencji Amerykańskiego Forum Żylnego na Hawajach , została  opracowana Klasyfikacja CEAP dla jednolitego rozpoznawania przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) oraz wymiany danych naukowych.

System ten jest złożony, opiera się na kryteriach klinicznych, etiologicznych, anatomicznych i patofizjologicznych - stąd właśnie nazwa, stanowiąca skrót złożony z pierwszych liter kolejnych kryteriów.

W codziennej praktyce najczęściej używaną jest uproszczona wersja kliniczna  (C):

C0 - brak widocznych lub wyczuwalnych zmian żylakowych;

C1 - obecność teleangiektazji lub żylaków siatkowatych;

C2 - żylaki;

C3 - obrzęk;

C4 - zmiany skórne pochodzenia żylnego:

4a - przebarwienia, wyprysk żylny (Ryc. 4a

4b – lipodermatosclerosis, zanik biały (Ryc. 4b i 4c)  

C5 - zmiany skórne jak w punkcie poprzednim oraz blizna powrzodowa (Ryc.5);

C6 - zmiany skórne jak w C4 z czynnym owrzodzeniem (Ryc. 6a i 6b).

Ryc.4a                                              Ryc. 4b                                    Ryc. 4c

Ryc.5                                                   Ryc. 6a                                         Ryc.6b

Pamiętaj! Około 50-70% wszystkich owrzodzeń prawidłowo leczonych goi się w ciągu 4-6 miesięcy, podczas gdy 20% nie ulega wygojeniu przez następne 24 miesiące, a 8 % przez kolejne 5 lat.

ETIOPATOGENEZA

Z punktu widzenia patofizjologicznego, przyczyną przewlekłego zburzenia żylnego jest refluks w układzie żylnym, niedrożność, lub współistnienie obu tych stanów. Naturalnymi mechanizmami zapobiegającymi powstawaniu patologii żylnej są: prawidłowo funkcjonująca pompa mięśniowa oraz zastawki znajdujące się w świetle żył zapobiegające cofaniu się krwi ku obwodowi. Dysfunkcja któregokolwiek z tych elementów prowadzi do rozwoju zmian patologicznych. W teorii hemodynamicznej (zstępującej) wzrost ciśnienia żylnego wywołany pionizacją, zwiększonym ciśnieniem śródbrzusznym, czy zastojem żylnym przenosi się na ściany żył, powodując poszerzenie ich światła, uszkodzenie zastawek i refluks. W teorii niewydolności ściany żylnej (wstępującej) pierwotnie dochodzić ma do zmian w ścianie żyły. Na skutek procesu chorobowego w ścianie naczynia, poszerzeniu ulega jego światło, prowadząc do niewydolności zastawek i zarzucania krwi.   

OWRZODZENIA TĘTNICZE

Owrzodzenie tętnicze to owrzodzenia na tle niedokrwiennym, ściśle związane z obecnością miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych.

Przyczyną powstawania ubytków tkanek jest niedostateczny napływ krwi i związany z tym upośledzony transport składników odżywczych i tlenu.

Typowym miejscem powstawania zmian są dystalne części kończyn dolnych nad wyniosłościami kostnymi – przyśrodkowy brzeg pięty lub grzbietowa strona palców.

Ze względu na podobne położenie owrzodzeń pochodzenia żylnego i tętniczego, warto posłużyć się badaniem tzw. wskaźnikiem kostka-ramię

WK-R (ang. ankle-brachial index – ABI) (Ryc.7).

Badanie polega na pomiarze ciśnienia w pozycji leżącej na tętnicy ramiennej obu kończyn górnych oraz tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy za pomocą sfigmomanometru i sondy dopplerowskiej oraz porównaniu wartości wyższych i obliczeniu wskaźnika.

Wskaźnik kostka-ramię:

– 0,9 - 1,3 - wartości prawidłowe

 < 0,9 świadczy o niedokrwieniu kończyny dolnej – wskazana dalsza diagnostyka i konsultacje specjalistyczne

> 0,3 podejrzenie angiopatii cukrzycowej

Cechą charakterystyczną dla tego typu schorzenia są widoczne podczas badania fizykalnego zaniki mięśniowe, zmiany troficzne skóry (polegające na jej ścieńczeniu), zaniki przydatków skóry, jej bladość  nadmierne ochłodzenie i współtowarzyszący ból spoczynkowy.                                                       

Pamiętaj! W przypadku każdego owrzodzenia nie można zaniechać oceny tętna w typowych miejscach na kończynach dolnych obustronnie

Miejsca oceny tętna:

Tętnica udowa: poniżej więzadła pachwinowego, w połowie odległości pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym

Tętnica podkolanowa - w pozycji leżącej, z lekko zgiętą kończyną w stawach biodrowym i kolanowym, należy objąć kończynę na poziomie stawu kolanowego opierając kciuki na rzepce, tętno zaś badać palcami II-III uciskając tętnicę dość mocno w głąb dołu podkolanowego

Tętnica grzbietowa stopy: między I i II kością śródstopia

Tętnica piszczelowa tylna: poniżej kostki przyśrodkowej

Bardzo ważny w ocenie klinicznej jest wywiad i informacja ze strony pacjenta o tzw. chromaniu przestankowym tj. bólu mięśni występującym w trakcie chodzenia ustępującym w ciągu 2-5 minut po zatrzymaniu.

Uwaga ! Chromanie przestankowe należy w pierwszej kolejności różnicować z chromaniem rzekomym występującym w następstwie ucisku na rdzeń kręgowy i chorób nerwów obwodowych (w różnicowaniu pomaga wskaźnik kostka-ramię w spoczynku i po wysiłku).

Jedną z klasyfikacji oceniającą stopień niedokrwienia kończyny jest klasyfikacja według Fontaine’a, w której stopień IV (najwyższy) charakteryzuje martwicę i owrzodzenie stopy na tle niedokrwiennym. Jest to tzw. krytyczne niedokrwienie.

Klasyfikacja Fontaine’a

I  - bezobjawowy – dystans chromania nieograniczony

II a - chromanie przestankowe powyżej 200 m.

II b - chromanie przestankowe poniżej 200 m.

III chromanie przestankowe poniżej 100 m, ból spoczynkowy

IV  - ogniskowa martwica

W populacji czterdziestolatków około 3% z nich cierpi z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, a w populacji sześćdziesięciolatków odsetek ten wzrasta do 6%. Około 40 chorych po 55 roku życia podaje objawy związane z chromaniem przestankowym: w tej grupie 10% osób cierpi dodatkowo z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, czego skutkiem może być owrzodzenie.

Pamięta! Krytyczne niedokrwienie w przebiegu uogólnionej miażdżycy naczyń jest jednym z dwóch najczęściej występujących wskazań do wykonania amputacji kończyn

OWRZODZENIE CUKRZYCOWE NEUROPATYCZNE

Owrzodzenie cukrzycowe neuropatyczne – owrzodzenie, zakażenie i/lub destrukcje głębokich tkanek zlokalizowane w obrębie kończyn dolnych poniżej kostki u chorego z cukrzycą, które są wynikiem  neuropatii i choroby naczyń obwodowych (Ryc. 8a i 8b).

Ryc. 8a                                             Ryc.8b

 

Inne rzadsze przyczyny owrzodzeń goleni:

fizyczne: ucisk, oparzenie, odmrożenie, popromienne, uraz (Ryc. 9a i 9b)

obrzęk limfatyczny

po ugryzieniach: owady

w przebiegu infekcji: bakteryjnych np. róża, grzybiczych, pasożytniczych np. leischmanioza

w przebiegu vasculopatii

nowotworowe – wrzód Marjolina, Chłoniami T i B, angiosarcoma

stany nadkrzepliwości: zespół antyfosfolipidowy, niedobór białka C i S, mutacje czynnika V leiden

pyodermia gangrenosum

necrobiosis lipoidica

w przebiegu zapaleń naczyń: idiopatyczne – L.E, ziarniniak Wegenera, poliarteritis nodosa

w przebiegu schorzeń hematologicznych: anemia sierpowatokrwinkowa, talasemie, nadpłytkowość

w przebiegu twardziny układowej

w przebiegu zapaleń tkanki podskórnej: np. niedobór alfa-1-antytrypsyn

w przebiegu chorób proliferacyjnych naczyń: angioendothelioma

spowodowane lekami np. hydroksymocznik , ant. Vit. K, narkotyki

czynniki metaboliczne lub genetyczne: kalcynoza skóry, podagra

* zdjęcia i opracowanie lek. med. Maciej Kubicz, Specjalista chirurgii ogólnej, Oddział Chirurgii Ogólnej, Wodzisław Śląski

 

Różnicowanie owrzodzenia żylnego, niedokrwiennego i neuropatycznego

Objawy

Żylne

Niedokrwienne

Neuropatyczne

Płeć

częściej kobiety

częściej mężczyźni

kobiety/mężczyźni

Wywiad

przebyte zakrzepowe zapalenie żył

nadwaga, nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca

cukrzyca

Lokalizacja

przyśrodkowo, bocznie lub z tyłu łydki, powyżej kostek

palce, miejsca ucisku, przyśrodkowy brzeg pięty, brzeg stopy, grzbietowa strona palców

podeszwa, wyniosłości kostne, często pod modzelem

Wygląd

gruby walcowaty brzeg rany, różowa podstawa, wysięk,

nieregularne brzegi, białe/sine, widoczne ścięgna lub kości, słaba wątła ziarnina

nieregularne, wcięte brzegi, czerwona ziarnina, głębokie, zakażone, często widoczne głębiej położone struktury

 Wysięk

intensywna żółto-różowa wydzielina, ropa

skąpy wysięk lub brak

średnio sączące

Ciepłota stopy

ciepła

chłodna, sucha

ciepła, wilgotna

Ból

średni, podczas stania, ustępuje po uniesieniu kończyny

obecny, czasami silny, stały, chory śpi ze spuszczonymi nogami

brak

Tętno

obecne

brak poniżej zwężenia

obecne lub brak

Żyły

żylaki, teleangiektazje

zapadnięte

rozszerzone

Czucie

obecne

zmienne

brak czucia, odruchów, czucia wibracji

Owrzodzenie w obrębie modzeli

brak

rzadko

obecne

Zniekształcenia stopy

brak

brak

często obecne

Wskaźnik kostka-ramię

> 0.9

< 0,9 sugeruje niedokrwienie

prawidłowe

Skóra

cechy zespołu pozakrzepowego, rumień, obrzęk, wybroczyny, ciemna pigmentacja, zanik biały, zmiana kształtu goleni,

błyszcząca, napięta, atroficzna, pozbawiona włosów

błyszcząca, napięta lub ciastowata


 

 


 

Czytaj także:

Kompresjoterapia

Kompresjoterapia czyli terapia uciskiem – polega na stopniowanym ucisku kończyny w sposób malejący od dystalnej do proksymalnej części przy użyciu specjalistycznych pończoch uciskowych lub elastycznych opatrunków. [1]
więcej

Współczynnik ABI - wskaźnik kostka-ramię

Miażdżyca jest najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (PAD) (1). Jest to choroba występująca w naczyniach tętniczych.
więcej