Owrzodzenie w zespole stopy cukrzycowej

Opublikowano: 19 czerwca 2015

Każde przerwanie ciągłości skóry pojawiajace się w obrębie stopy u chorego na cukrzycę, stanowi czynnik ryzyka późniejszej amputacji i wymaga bardzo szybkiej interwencji. Nawet w przypadku niewielkiego owrzodzenia może dojść do zakażenia i bardzo gwałtownej progresji zmian.

Wszytkim pacjentom trzeba nieustannie przypominać, iż w przyyadku wystąpienia rany, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką.

Owrzodzenia w przebiegu stopy neuropatycznej najczęśniej zlokalizowane są w okolicy przodostopia (w rzucie głów kości śródstopia), a w przypadku stopy niedokrwiennej na szczytach palców i brzegu stopy)

PAMIĘTAJ! Postępowanie z pacjentem, u którego doszło do owrzodzenia stopy obejmuje następujące kroki, które - poza oceną ukrwienia- realizowane są podczas każdej wizyty chorego:

  1. ocena ukrwienia kończyny

  2. chirurgiczne opracowanie rany

  3.  ocena cech zakażenia i – w razie konieczności - włączenie odpowiedniego leczenia

  4. ustalenie zasad pielęgnacji rany w domu chorego i wybór odpowiednich opatrunków

  5. zastosowanie odciążenia chorej kończyny

  6. ocena stanu metabolicznego pacjenta i jego potrzeb edukacyjnych

 

1. Ocena ukrwienia stopy

U każdego chorego z cechami niedokrwienia wskazane jest wykonanie usg dopplerowskiego i – w zależności od wyniku- konsultacja chirurga naczyniowego.

Interwencja chirurgiczna może obejmować zabieg pomostowania naczyniowego lub, obecnie częściej wykonywaną, angioplastykę. Poprawa ukrwienia stopy jest niezwykle ważnym elementem postępowania – brak właściwego dopływu krwi praktycznie uniemożliwia zagojenie rany. Chociaż technicznie zabieg u chorych na cukrzycę może być trudniejszy wyniki najnowszych badań wskazują że angioplastyka może być  dobrą opcją.

PAMIĘTAJ! Wszystkim chorym z objawami niedokrwienia kończyny należy bezwzględnie zalecić zaprzestanie palenia i kontrolę lipidogramu oraz leczenie nadciśnienia tętniczego.

 

2. Opracowanie chirurgiczne rany (debridement)

Wokół większości ran, na skutek ich obciążenia podczas chodzenia, powstają modzele (ryc...). Modzele oraz martwe tkanki należy usuwać, najlepiej za pomocą skalpela- jest to tzw. debridement. W niektórych ośrodkach koledzy stosują w tym celu tzw. Frezarki - ważne jest aby każdy używał metody, z którą ma najlepsze doświadczenia. W niektórych przypadkach stosuje się oczyszczanie enzymatyczne. Wykazano, że regularne chirurgiczne opracowywanie rany przyczynia się do postępu gojenia1.

Dopiero po opracowaniu rany można ocenić jej faktyczne rozmiary, również głębokość. Trwają badania nad opracowaniem metody pomiarów rany 3D, na razie tradycyjnie mierzymy jej długość i szerokość (+ ewentualnie. obliczamy powierzchnię) oraz głębokość. Pomiary te pozwolą podczas kolejnej wizyty ocenić czy nastąpił postęp gojenia i zmniejszenie powierzchni owrzodzenia. Zgłebnikowanie rany (ocena głębokości) jest bardzo ważne - jeśli zgłębnik opiera sie o kość, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo współistnienia zakażenia kości znajdującej sie poniżej owrzodzenia. Należy wówczas wykonać badanie radiologiczne (zwykłe zdjęcie, w celu dokładniejszej oceny wskazane jest wykonanie badania rezonansem magnetycznym). Niekiedy rana jest niewielka i dopiero zgłębnikowanie ujawnia prawdziwą głębokość lub nawet przetokę.

 

 

 

 

 

 

 

W niektórych ośrodkach, w procesie oczyszczania ran stosuje się larwy muchy plujki – (larwoterapia - ang. maggot debridement therapy, MDT) – Lucilia sericata . Larwy hodowane w specjalistycznych laboratoriach (również w Polsce) odżywiają się wyłącznie  tkanką martwiczą, nie naruszając zdrowych, żywych  tkanek. Wskazaniami do oczyszczania ran za pomocą larw much są wszystkie przewlekle rany, w których zastosowanie innych metod nie zapewnia właściwego oczyszczenia.

3. Ocena współistnienia zakażenia

Klasyczne cechy infekcji to: zaczerwienienie, obrzęk, wzrost ucieplenia, ból oraz utrata funkcji.

Dwie ostatnie cechy nie występują u pacjentów z neuropatią. Niekiedy nie obserwuje się również pozostałych objawów zakażenia, jedynie brak postępu gojenia wskazuje na obecność infekcji.

U prawie 50%  chorych z zakażoną raną, nawet w przypadku zapalenia kości, nie pojawia się wzrost leukocytozy, OB, CRP, co utrudnia właśiwe rozpoznanie. Upośledzenie funkcji leukocytów  w cukrzycy zaburza prawidłowe gojenie zainfekowanych ran.

W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego (najlepiej fragmenty tkanek lub aspirat, najmniej wartościowe są wymazy z powierzchni rany) i od razu rozpocząć antybiotykoterapię doustną.

Nie zaleca się miejscowego stosowania antybiotyków w postaci maści, przymoczków itp. – stężenie substancji przeciwbakteryjnych jest zbyt niskie i prowadzi do antybiotykooporności.

Jedynym miejscowym preparatem, który można rozważyć jest gąbka kolagenowa nasączona gentamycyną (gąbka garamycynowa), nie należy jej jednak stosować zamiast antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, a jedynie jako jej uzupełnienie.

Zasady dobory antybiotyków w zależności od nasilenia infekcji przedstawiono poniżej2

Infekcje ciężkie (współistnieją objawy ogólne zakażenia): infekcje ciężkie stanowią bezwzględne wskazanie do hospitalizacji chorego

antybiotykoterapia dożylna: amoksycylina z kwasem klawulonowym lub klindamycyna + ciprofloksacyna lub piperacylina a następnie kontynuacja doustnie: amoksycylina z kwasem klawulonowym+ trimetorpim z sulfometaksazolem lub ciprofloksacyna 2x 750 mg

Infekcje o mniejszym nasileniu:

antybiotyki jak w infekcji ciężkiej ale podawane doustnie. Jeżeli istnieje podwyższone ryzyko zakażenia MRSA w leczeniu należy uwzględnić linezolid lub wankomycynę.

Do klasyfikacji owrzodzeń zaleca się stosowanie skali PEDIS7 , która uwzględnia ocenę ukrwienia kończyny, wielkości, głębokości rany, obecności zakażenia i utratę czucia. Klasyfikacja Wagner–Meggitt’a jest obecnie nieco rzadziej stosowana.

Czas trwania antybiotykoterapii w infekcji stopy cukrzycowej jest dłuższy niż u osób bez cukrzycy.

Zakażenie w stopniu 2 PEDIS – antybiotykoterpia 2 tygodnie, często dłużej, zwłaszcza jeśli współistnieje niedokrwienie.

Zakażenie w stopniu 3 i 4 w skali PEDIS- antybiotykoterapia 2-4 tygodni lub do ustąpienia objawów zakażenia.

Zapalenie kości (osteomyelitis) może dotyczyć nawet dwóch trzecich chorych z cukrzycą i owrzodzeniami stóp3. Powikłanie to dotyczy około 50-60% przypadków poważnych infekcji stóp oraz 10-20% przypadków infekcji umiarkowanych. Do zakażenia kości u tych pacjentów dochodzi najczęściej „przez ciągłość"- zainfekowana zostaje kość leżąca poniżej owrzodzenia. Do czynników ryzyka zapalenia kości należą przede wszystkim długi czas trwania owrzodzenia oraz lokalizacja  ponad wyniosłościami kostnymi. Jeśli podczas zgłębnikowania rany próbnik opiera się o kość, istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo występowania osteomyelitis. Również wartość OB>70 wskazuje na możliwość współistnienia zapalenia kości, chociaż nie jest  to objaw specyficzny W celu potwierdzenia diagnozy należy wykonać zdjęcie radiologiczne, a w przypadku braku cech  stanu zapalnego kości w pierwszym badaniu, wskazane jest jego powtórzenie po 2-3 tygodniach, ponieważ cechy radiologiczne  osteomyelitis  (rozrzedzenie struktury kości, przerwanie ciągłości okostnej oraz obecność martwaków) mogą ujawnić się dopiero po pewnym czasie (około 2 tygodni) trwania procesu zapalnego.

Rozpoznanie zapalenia kości nie zawsze stanowi wskazanie do amputacji. Obecnie nie ma jednolitego stanowiska odnośnie postępowania. Jeżeli warunki kliniczne i stan chorego na to pozwalaja, można próbować leczenia zachowawczego. Antybiotykoterapia musi być jednak zwykle długotrwała - co najmniej 4-6 tygodni4.

Jeżeli występują objawy ogólne infekcji takie jak: gorączka, dreszcze, dekompensacja cukrzycy chory powinien zostać skierowany do szpitala

 

4. Ustalenie zasad pielęgnacji rany w domu chorego i wybór odpowiednich opatrunków

Podczas pierwszej wizyty pacjent jest często bardzo zaniepokojony, dodatkowo otrzymuje dużo nowych informacji ,warto najważniejsze z nich przekazać choremu w formie pisemnej. Dotyczy to również zaleceń odnoszących się do pielegnacji rany w domu.

Zwykle chory sam lub z pomocą rodziny albo pań pielęgniarek środowiskowych zmienia opatrunek. Jeśli nie ma wysięku, czas ten można niekiedy wydłużyć, nigdy jednak nie należy zostawiać rany bez inspekcji na dłuższy okres czasu, niekorzystne zmiany (np. pojawienie się lub nasilenie zakażenia) mogą zachodzić bardzo szybko.

Owrzodzenie powinno każdorazowo zostać odkażone preparatem o dobrym spektrum przeciwbakteryjnym, najlepiej bezbarwnym (nie będzie zabarwiał skóry, co utrudnia ocenę objawów ewentualnej infekcji) i takim, który nie wykazuje interakcji np. z jonami srebra.

Do ochrony rany należy używać opatrunków  przymocowanych przylepcem (najlepiej  hipoalergicznym), samoprzylepnych lub umocowanych bandażem. W przypadku stosowania bandaża nie wolno używać metalowych haczyków mocujących, które mogą kaleczyć skórę, należy upewnić się , że warstwy bandaża ułożone sa płasko i bez zagięć. Za grube opatrunki mogą sprzyjać otarciom w zbyt małym obuwiu.

BEZWZGLĘDNIE NIE NALEŻY ZALECAĆ PACJENTOM DŁUGOTRWAŁEGO MOCZENIA STÓP!

 

Dobór opatrunków

Nowoczesne opatrunki ułatwiają pielęgnację i zaopatrzenie rany a wiele znich posiada szereg korzystnych właściwości. Decyzja co do zastosowania konkretnego opatrunku często spoczywa  na pielęgniarce , która powinna znać zasady ich doboru. Wybór opatrunku zależy od lokalizacji, wielkości, głębokości rany a także ilości wysięku, obecności infekcji lub martwicy i stanu otaczających tkanek. Rola opatrunków w leczeniu jest powszechnie doceniana ale dotychczas nie ustalono optymalnego sposobu postępowania pielęgniarki i lekarze są tutaj zdani w dużym stopniu na własne doświadczenie.

Na początku tego roku ukazało się interesujące badanie, prowadzone w rzeczywistych warunkach klinicznych, które wykazało, że nowoczesne opatrunki  o działaniu przeciwbakteryjnym mogą sprzyjać gojeniu przewlekłych ran- w tym owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę poprzez zwalczanie biofilmu bakteryjnego Badanie to prowadzono z zastosowaniem opatrunku AQUACEL Ag+ Extra5.

Hydrokoloidy mogą wspierać usuwanie martwiczych fragmentów tkanek6,7 Obserwacje wskazują, że stosowanie opatrunków ze srebrem sprzyja poprawie stanu bakteryjnego rany u chorych na cukrzycę8 . Co ważne, oporność bakterii na srebro wydaje się występować rzadko9. Opatrunki alginianowe aktywują makrofagi w łożysku rany przez co sprzyjają powstawaniu ziarniny i gojeniu rany10,11

Opatrunki piankowe (które również mogą zawierać jony srebra) są szczególnie przydatne w zaopatrywaniu ran stopy cukrzycowej ponieważ do pewnego stopnia przyczyniają się do zmniejszenia maksymalnych sił nacisku działających na okolicę rany.

W przypadku owrzodzeń zakażonych, którym towarzyszy duży wysięk opatrunki zamykające wysięk, wykonane w Technologii Hydrofiber, zapobiegają maceracji skóry wokół rany12. Zmacerowana tkanka łatwiej ulega uszkodzeniu, proces gojenia przebiega wolniej. Jak wykazanow w badaniach, opatrunki wykonane w Technologii Hydrofiber, z jonami srebra skutecznie zmniejszają poziom skażenia rany i wydatnie skracają czas gojenia. Uznane zostały za godne polecenia w leczeniu owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej13

 

5. Odciążenie kończyny

Konieczność aktywnego odciążenia kończyny jest jednym z najważniejszych elementów różniących postępowanie u osob z owrzodzeniem stopy cukrzycowej od leczenia ran przewlekłych u pozostałych pacjentów.

Osoby bez cukrzycy, z powodu bólu, który towarzyszy ranie, odruchowo unikają obciążania kończyny, pacjentom z cukrzycą trzeba często o tym przypominać i zalecić odpowiednią metodę odciążenia taką jak np. tzw.  total contact cast (TTC)  Jest to założony specjalną techniką opatrunek gipsowy.

TTC jest złotym standardem odciążenia, jednak zastosowanie go wymaga sporych umiejętności oraz możliwości regularnego (co 7-10 dni) zdejmowania w celu inspekcji rany oraz wykluczenia ewentualnych (nieodczuwanych przez chorego) otarć i urazów. Zasada ta dotyczy też wszystkich opatrunków gipsowych zakładanych chorym na cukrzycę na przykład z powodu złamania kończyny dolnej.

Alternatywą dla TTC może być tzw. diabetic walker . Wnętrze tej ortezy jest pompowane co umożliwia indywidualne dostosowanie. Ortezę można samodzielnie zdjąć, dlatego też pacjenci nie używają jej przez 100% czasu - efekty terapii są nieco gorsze niż w przypadku TTC.

Kolejny sposób odciążenia, to czasowe obuwie, do odciążenia przodostopia lub pięty.  Rekomendując je pacjentowi trzeba zalecić ostrożność, ponieważ pierwsze kroki mogą być dość trudne i większość pacjentów będzie wymagała zastosowania dodatkowo kuli łokciowej. Wielu pacjentów nie zaakceptuje  żadnej z tych metod odciążenia.  Należy  wówczas, wraz z rodziną chorego, ocenić jego sytuację domową, wskazać na konieczność zwolnienia pacjenta z obowiązków domowych i zapewnienia mu obsługi przez czas gojenia rany, a także podkreślić że chodzenie po domu w aspekcie utrudnienia gojenia niczym nie różni się od  chodzenia na zewnątrz.

Niewątpliwie ten element postępowania stanowi największe wyzwanie zarówno dla samych pacjentów jak i dla personelu medycznego.

6. Ocena stanu metabolicznego pacjenta oraz jego potrzeb edukacyjnych.

U wszystkich pacjentów z owrzodzeniem stopy a zwłaszcza u chorych z objawami infekcji należy zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie gllikemii. 

Zakażenie może prowadzić do dekompensacji cukrzycy a nagłe pogorszenie kontroli glikemii może wskazywać na współistniejące zakażenie.Choremu trzeba wyjaśnić  technikę zmiany opatrunku oraz  wskazać jakie objawy powinny budzić niepokój (pojawiający się ból, zaczerwienienie, obrzęk kończyny, nagłe wahania gllikemii) i  skłoniać do szybszego kontaktu z zespołem leczącym – bez czekania na wyznaczony termin wizyty kontrolnej.

Do bardzo ważnych zadań pielegniarki należy ocena sytuacji społeczno ekonomicznej chorego. Pacjent z owrzodzeniem stopy wymaga dużego wsparcia ze strony rodziny i/lub przyjaciół. W niektórych przypadkach może być konieczne zorganizowanie opieki nad pacjentem z zaangażowaniem pań pielęgniarek środowiskowych


* zdjęcia i opracowanie - dr hab. med. Anna Korzon - Burakowska, Klinika Diabetologii i Nadciśnienia Tętniczego. GUM

1. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4.

2. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997;14:29-34.

3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetologia Kliniczna 2014; tom 3, supl.A

4.  Snyder RJ, Cohen MM, Sun Cet al. Osteomielitis in the diabetic patient:diagnosis and treatment. Part 2: Meducal, surgical and alternative treatments Ostomy Wound Manage 2001; 47: 24-30

5. Jeffcoate WJ, Lipsky BA. Controversies in diagnosing and managing osteomyelitis of the foot in diabetes. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl. 2:S115-22.

6. .Walker M1, Metcalf D, Parsons D, Bowler P.   A real-life clinical evaluation of a next-generation antimicrobial dressing on acute and chronic wounds.  J Wound Care. 2015 Jan;24(1):11-22

7.  Holmes C, Wrobel JC , Maceachern MP Collagen-based wound dressings for the treatment of diabetes-related foot ulcers: a systematic review. Diabetes Metab Syndr Obes. 2013;6:17-29

8. Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J, Armstrong DG, Bakker K, Game FL, Hartemann-Heurtier A, Löndahl M, Price PE, van Houtum WH, Jeffcoate WJ

A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. .  Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S119-44

9.  Darbas H, Lavigne JP, Sotto A, Simoneau G, Tillet Y, Téot L. Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wo. J Wound Care. 2010 Jan;19(1):20-6.

10. Percival SL1, Woods E, Nutekpor M, Bowler P, Radford A, Cochrane CPrevalence of silver resistance in bacteria isolated from diabetic foot ulcers and efficacy of silver-containing wound dressings. Ostomy Wound Manage. 2008 Mar;54(3):30-40.

11.  Donaghue VM, Chrzan JS, Rosenblum BI, Giurini JM, Habershaw GM, Veves A. Evaluation of a collagen-alginate wound dressing in the management of diabetic foot ulcers. Adv Wound Care 1998; 16; 127-115

12.  Vig S1, Dowsett C, Berg L, Caravaggi C, Rome P, Birke-Sorensen H, Bruhin A, Chariker M, Depoorter M, Dunn R, Duteille F, Ferreira F, Martínez JM, Grudzien G, Hudson D, Ichioka S, Ingemansson R, Jeffery S, Krug E, Lee C, Malmsjo M, Runkel N; International Expert Panel on Negative Pressure Wound Therapy [NPWT-EP], Martin R, Smith J.   Evidence-based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in chronic wounds: steps towards an international consensus  J Tissue Viability. 2011 Dec;20 Suppl 1:S1-18.

13.  Longhdal M. Hyperbaric oxygen therapy as adjunctive treatment for diabetic foot ulcer Int J Low Extrem Wounds. 2013 Jun;12(2):152-7.

14.Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long- term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796–800

15. Rogers L.C., Frykberg R.G., Armstrong D.G., Boulton A.J., Edmonds M., Van G.H., Hartemann A., Game F., Jeffcoate W., Jirkovska A., Jude E., Morbach S., Morrison W.B., Pinzur M., Pitocco D., Sanders L., Wukich D.K., Uccioli L. The Charcot foot in diabetes Diab. Care 2011; 34(9), 2123-2129

16. Edmonds M.E., Blundell M.P., Morris M.E. i wsp. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Q. J. Med. 1986;60: 763–771.

Czytaj także:

To tylko odcisk?! Opowieść z happy endem

Bardzo często w kontaktach z pacjentami, a także w życiu codziennym, wśród znajomych i ich rodzin spotykam się w dalszym ciągu z dużą niewiedzą na temat stopy cukrzycowej. Dzieje się tak mimo prowadzonej na szeroką skalę edukacji, nagłaśniania problemu w mediach, rozpowszechniania poradników i ulotek. Jednak wielu chorych na cukrzycę nie przyjmuje tych informacji do siebie. Wyparcie problemu na zasadzie „to mnie nie dotyczy", „to mnie nie spotka" lub „ja przecież mam mały cukier". To codzienność w pracy pielęgniarek, edukatorów, a także lekarzy. Takie podejście może być brzemienne w skutkach. Tak też było w przypadku członka mojej rodziny – 58-letniego Adama.
więcej