Owrzodzenie pourazowe - można i tak - przypadek pacjenta

Opublikowano: 13 maja 2016

Owrzodzenie pourazowe podudzia

Jolanta Osłowska, Kryspin Mitura, Oddział Chirurgii Ogólnej SP ZOZ Siedlce

Siedemdziesięcioletnia pacjentka została przyjęta do Oddziału Chirurgii z powodu niegojącego się od wielu miesięcy rozległego owrzodzenia podudzia. Rana powstała w następstwie nieprawidłowo założonego opatrunku gipsowego w trakcie czterotygodniowego unieruchomienia ortopedycznego po przebytym złamaniu kości stępu (Fot. 1).

Fot. 1

Podczas przyjęcia do szpitala dokonano częściowego usunięcia strupa martwiczego, w miejscach, w których luźno przylegał do podłoża. W czasie kolejnych zmian opatrunków rana była przemywana antyseptykiem i w miarę możliwości usuwano luźne tkanki martwicze oddzielające się od łożyska rany.

W początkowym okresie leczenia podłużny wymiar rany wynosił 23 do 28 cm, przy szerokości od 10 do 15 cm. W najgłębszym miejscu dno rany znajdowało się 10 mm poniżej poziomu skóry. Na tym etapie celem leczenia było usunięcie resztek tkanek martwiczych. W tym celu na nieregularną powierzchnię rany stosowano Granugel, który pokrywany był arkuszem opatrunku Aquacel Ag i następnie całość pokrywano opatrunkiem piankowym Aquacel Foam. Zmiana opatrunków dokonywana była co drugi dzień, ze względu na obfity wysięk i znaczną ilość żółtej martwicy rozpływnej na powierzchni rany. Skóra wokół rany lśniąca, obrzęknięta i zaczerwieniona, co świadczy o zapaleniu przyrannym, które skutecznie uniemożliwiało wcześniejsze wygojenie rany (Fot. 2).

W związku ze stopniową poprawą łożyska rany, podczas kolejnych zmian opatrunków, nie zmieniano sposobu leczenia i konsekwentnie stosowano lawaseptykę, obfite płukanie powierzchni rany roztworem soli fizjologicznej, mechaniczne oczyszczanie powierzchni rany z lśniącego kruchego galaretowatego nalotu na powierzchni rany, który może świadczyć między innymi o obecności biofilmu w łożysku rany. Na tym etapie powierzchnia rany w dalszym ciągu wydzielała dużo płynu wysiękowego. Przez kolejne dwa tygodnie zakładano opatrunki chłonne z jonami srebra - Aquacel Ag, dzięki czemu uzyskano stopniowe zmniejszanie się obecności żółtobrunatnych tkanek i martwicy w ranie na rzecz powiększających się stopniowo wysepek czerwonej ziarniny. Jednocześnie zaobserwowano poprawę stanu okolicznej skóry, w której ustąpiły objawy stanu zapalnego (Fot. 3)

 

Po upływie trzech tygodni hospitalizacji, wobec uzdrowienia łożyska rany, zaproponowano chorej zastosowanie przeszczepu skóry pośredniej grubości, który miał przyspieszyć dalszy proces gojenia rany. Pacjentka jednak nie wyraziła zgody na leczenie operacyjnei proponowany  przeszczep skóry pośredniej grubości, wobec czego zdecydowano o kontynuowaniu leczenia zachowawczego w ramach opieki ambulatoryjnej.

Po wypisie ze szpitala postępowanie pielęgnacyjne rany kontynuowano w oparciu o dotychczasowe zasady leczenia. W trakcie zmian opatrunków dokonywano okresowo skaryfikacji brzegów rany ostrzem skalpela, aby przywrócić potencjał regeneracyjny w sytuacji, gdy obserwowano spowolnienie lub zatrzymanie naskórkowania (Fot. 5). Konsekwentne stosowanie tego samego zestawu opatrunków przyczynił się do dalszego zmniejszania się powierzchni rany. Jednocześnie w dalszym ciągu nie obserwowano cech nawrotu infekcji lub martwicy, zaś łożysko rany wypełnione było czerwoną ziarniną.

Brak prowadzonej rehabilitacji ruchowej po przebytym złamaniu ze względu na obecność rany przewlekłej spowodował dalsze ograniczenie mobilności chorej i brak możliwości odbywania systematycznych wizyt w Poradni Chirurgicznej, w związku z tym większość działań leczniczych prowadzona była w warunkach domowych. Warto zwrócić jednak uwagę, że wszystkie zmiany opatrunków odbywały się w pełnym komforcie chorej, bez wywoływania dolegliwości bólowych, co umożliwiło prowadzenie zmiany opatrunków również przez przeszkolonego członka rodziny pacjentki.

Ziarninowanie powierzchni rany, a następnie obkurczanie się brzegów i naskórkowanie na powierzchni powodowało dalsze zmniejszenie się powierzchni rany. Zmiany opatrunków dokonywane były dwa razy w tygodniu. Stosowany był Aquacel Ag na powierzchnię rany, natomiast jako opatrunek wtórny wykorzystano Granuflex, z uwagi na niewielkie wydzielanie z rany, dzięki czemu ustąpiły objawy maceracji otaczającej skóry. Kolejne fotografie wykonywano co trzy tygodnie. Dalszy postęp w procesie gojenia świadczący o dobrym doborze skutecznego opatrunku do procesu i fazy gojenia rany.

                       

Fot. 6                                                                                                       Fot. 7

W trakcie jednej z kolejnych zmian opatrunku zauważono powstanie podłużnego wąskiego strupa hiperkeratotycznego, który zahamował dalsze gojenie uniemożliwiając obkurczanie się rany. (Fot. 8)

Hyperkeratozę można usunąć skalpelem chirurgicznym, ale ze względu na prowadzone w warunkach domowych leczenie i ryzyko krwawienia z brzegów rany przy braku możliwości zachowania pełnej aseptyki działań, zdecydowano o autolitycznym rozmiękczeniu strupa. Mimo że jest to metoda bardziej czasochłonna, to jednak ze względu na specyfikę miejsca leczenia i ograniczoną mobilność chorej, w przypadku opisanej pacjentki stanowiła najbardziej optymalne rozwiązanie. Po dwóch zmianach opatrunku  powierzchnią rany przykrytą Granugel pod Granuflexem,  strup dość łatwo i bezkrwawo oddzielił się od podłoża. Rana ponownie odzyskała potencjał do gojenia i wkrótce obserwowano dalsze obkurczanie się rany (Fot. 9).

Opatrunki wykonywano jeden raz w tygodniu po zabiegach pielęgnacyjnych i lawaseptyce łożyska rany. Powierzchnię rany pokrywano tylko opatrunkiem hydrokoloidowym  Granuflex Extra Thin. Miał on stanowić barierę chroniącą bliznę przed czynnikami zewnętrznymi i mikrourazami, jednocześnie hartując powierzchnię rany.

Pozostała niewielka szczelina po niedługim czasie również uległa zamknięciu. Cały proces leczenia zakończył się po sześciu miesiącach (Fot. 10).

Warto zwrócić uwagę, że rozległy niegojący się ubytek skóry uległ zamknięciu bez przeszczepu skórnego. Zastosowano jedynie założenia wilgotnego leczenia ran z dbałością o pielęgnację łożyska rany zgodnie z celami określonymi w strategii TIME. Było to możliwe dzięki użyciu nowoczesnych opatrunków, co wspólnie z edukacją członków rodziny i włączeniem ich do procesu leczenia umożliwiło pacjentce wygojenie rany mimo braku możliwości leczenia w ramach ambulatoryjnych świadczeń poradni chirurgicznej, co zazwyczaj stanowi podstawę leczenia. Cały proces leczenia prowadzony po wypisie chorej ze szpitala został z powodzeniem przeprowadzony jedynie w warunkach leczenia domowego.

 

 

Czytaj także:

Odleżyna w okolicy sakralnej

Przedstawiamy przypadek odleżyny w okolicy sakralnej, w której zastosowano terapię opatrunkami AQUACEL® Ag+ Extra™ i AQUACEL® Foam
więcej

Rana pourazowa z krwiakiem podskórnym

Przedstawiamy przypadek rany pourazowej na kończynie dolnej, w którym zastosowano terapię opatrunkami AQUACEL® Ag+ Extra™ i AQUACEL® Foam
więcej

Przpadek pacjenta - AQUACEL Ag+ Extra w leczeniu owrzodzenia stopy cukrzycowej

Przypadek młodej pacjentki leczonej nowym opatrunkiem AQUACEL Ag+ Extra w Zespole Stopy Cukrzycowej.
więcej