To tylko odcisk?! Opowieść z happy endem

Opublikowano: 21 czerwca 2016

To tylko odcisk!? Opowieść z happy-endem.

Bardzo często w kontaktach z pacjentami, a także w życiu codziennym, wśród znajomych i ich rodzin spotykam się w dalszym ciągu z dużą niewiedzą na temat stopy cukrzycowej. Dzieje się tak mimo prowadzonej na szeroką skalę edukacji, nagłaśniania problemu w mediach, rozpowszechniania poradników i ulotek. Jednak wielu chorych na cukrzycę nie przyjmuje tych informacji do siebie. Wyparcie problemu na zasadzie „to mnie nie dotyczy", „to mnie nie spotka" lub „ja przecież mam mały cukier". To codzienność w pracy pielęgniarek, edukatorów, a także lekarzy. Takie podejście może być brzemienne w skutkach. Tak też było w przypadku członka mojej rodziny – 58-letniego Adama.

Podczas luźnej rozmowy w gronie rodzinnym, temat dyskusji zszedł mimochodem na leczenie ran w obrębie stopy. Wówczas okazało się, że jeden z uczestników spotkania zmaga się z problemem nagniotka na powierzchni grzbietowej palucha stopy, który utrzymywał się od około miesiąca. Naturalnie mnie to zaciekawiło, więc niezwłocznie zaproponowałam pomoc.

Podczas oglądania stopy przekonałam się niestety, że problem jest dużo bardziej złożony. Stwierdziłam obrzęknięty i zaczerwieniony paluch, z widocznym na powierzchni grzbietowej odciskiem wielkości ziarenka grochu, po uchwyceniu nie udało się go przesunąć bocznie, potwierdzając tym samy jego głęboką penetrację. Dodatkowo uwagę zwracały podgięte w kierunku podeszwowym pozostałe palce (tzw. palce młoteczkowate), co wraz z zaburzonym czuciem powierzchniowym, zmianami troficznymi paznokci i przesuszoną spękaną skórą, wskazywało na to, że Adam cierpiał na neuropatyczną stopę cukrzycową.

Przedstawiłam plan i założenia - co chcemy osiągnąć i po ich akceptacji przystąpiłam do działania.

Rozpoczęliśmy od zabiegów lawaseptycznych, po których na powierzchnię hyperkeratotycznych tkanek nałożono Granugel w celu rozmiękczenia. By wzmocnić działanie żelu zastosowałam opatrunek wtórny Granuflex Extra Thin na dwa dni. Pacjent przed naszym spotkaniem leczony był z powodu cukrzycy przez lekarza pierwszego kontaktu w przychodni rejonowej. Przyjmował Diaprel MR 2 tabletki rano, zaś zaskakująco poziom glukozy utrzymywał się w granicach 120-140 mg%. Nie dawało mi to spokoju i zasugerowałam konsultację u diabetologa. Widoczne w obrębie stopy zmiany wraz z podwyższonym poziomem hemoglobiny glikowanej (9%), świadczyły, że średnia glikemia wynosiła prawdopodobnie 240-250 mg%.

Okazało się, że używany przez chorego glukometr na skutek braku prawidłowej kalibracji zafałszowywał wyniki pomiarów (sic!).

Dzięki zmiękczeniu skóry, już po dwukrotnej zmianie opatrunków doszło do uruchomienia obszaru hyperkeratozy względem otaczającej skóry. Przy pomocy skalpela chirurgicznego ostrożnie podcinałam brzegi nagniotka w granicach hyperkeratotycznej skóry, dzięki czemu nie dochodziło do krwawienia i uszkodzenia otaczającej skóry. Ku ogromnemu zdumieniu chorego w dnie rany była kilkumilimetrowa loża, która ujawniła się dzięki usunięciu stwardniałych tkanek. Po kolejnych zabiegach pielęgnacyjnych i lawaseptyce, założono opatrunek Aquacel Ag+ Extra, wypełniając nim dno rany aż do powierzchni skóry. Następnie nałożono opatrunek wtórny Granuflex Extra Thin na trzy dni, zaś pielęgnację zakończono natłuszczeniem całej powierzchni stopy. Kolejne zmiany opatrunków pozwoliły na dalsze zmniejszenie się powierzchni i głębokości rany. Jednocześnie ustąpiły zaczerwienienie skóry i obrzęk palucha.

Chory rozpoczął samodzielne kontynuowanie leczenia według dotychczasowego schematu. Regularne wizyty u diabetologa, wymiana glukometru, wprowadzenie do leczenia insuliny, skuteczna edukacja wraz z konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta, pozwoliły osiągnąć sukces w postaci normoglikemii i postępie w gojeniu rany.

Radość nie trwała jednak długo. Zakupione nowe obuwie, które pozornie wydawało się Adamowi komfortowe, przyczyniło się do kolejnego poważnego problemu. Po kilku dniach stosowania butów zauważył zaczerwienienie i wrastanie paznokcia. Ze względu na zaburzenia neuropatyczne nie odczuwał bólu, wobec czego sam starał się sobie poradzić i wyrwał fragment paznokcia. Jednocześnie samodzielnie zastosował zakupione przez internet gotowe zestawy opatrunkowe. Stan ten trwał kilka dni, jednak wobec braku poprawy poprosił o pomoc. To, co zobaczyłam, wzbudziło moje obawy. Znaczny obrzęk, sinoczerwone zabarwienie skóry palucha przechodzące na stopę i obecność wycieku z rany. Po miejscowym oczyszczeniu powierzchni uwidoczniła się drążąca w głąb palucha nisza rany głębokości ok. 1 cm z boczną komorą ( zdj.1).

 zdj.1

Doświadczenie podpowiadało mi, że ta historia może niestety zakończyć się niepomyślnie, bowiem zmiany ropowicze w stopie cukrzycowej, nadal nierzadko kończą się amputacją. Rozpoczęliśmy zatem kolejną walkę o paluch i całą stopę.

Podczas zabiegów pielęgnacyjnych i lawaseptyce, z łatwością oddzielały się tkanki martwicze już po przetarciu gazą. Po wypłukaniu loży rany solą fizjologiczną oraz antyseptykiem założono opatrunek Aquacel Ag+ Extra, wypełniając całą głębokość rany pociętym paskiem. Paluch pokryto pozostałym opatrunkiem Aquacel Ag+ Extra, na wierzch zaś położono dla stabilizacji gazę i opaskę podtrzymującą. Opatrunek założono na dwa dni. Zalecono but z odciążeniem przodostopia i wizytę w Poradni Chirurgicznej. Jednak mimo to, po kilku dniach kuzyn ponownie zwrócił się do mnie o dalszą pomoc w pielęgnowaniu rany.

Dla mnie stanowiło to kolejne ciekawe wyzwanie, co w połączeniu z dobrym doświadczeniem z opatrunkami specjalistycznymi, presją rodziny i chęcią śledzenia dalszych postępów leczenia pomogły w podjęciu decyzji.

Opatrunki zmieniane były codziennie, ze względu na obfity wysięk. Schemat postępowania powtarzał się przez trzy tygodnie. Rana w dalszym ciągu penetrowała w głąb palca, jednak zmniejszyła się znacznie ilość wysięku. Neuropatia umożliwiała bezbolesną pielęgnację, bez dodatkowej traumy. Obuwie odciążające przodostopie spełniało swoje zadanie. Rana w miejscu wyrwania wrastającego paznokcia, drążąca w głąb palucha, wytworzyła przetokę do przednio-podeszwowej powierzchni palucha. Efektywniejsze płukanie antyseptykiem i aplikacja pociętego na paski opatrunku Aquacel Ag+ Extra  zmniejszyły skażenie rany i przyspieszyły gojenie dzięki redukcji ilości wysięku.

Po miesiącu zmagań i konsekwentnego postępowania, paluch zaczął się stopniowo zmieniać. Ograniczył się stan zapalny, rana pokryła się ziarniną i spłyciła do 2 mm. Do zaopatrzenia nadal pozostała szeroka rana po przetoce (zdj.2).

zdj.2

Opatrunki zmieniano co dwa dni. Rozpoczynałam od lawaseptyki i oczyszczania dna rany, które nie stwarzały problemów. Biofilm był luźnej struktury i łatwo oddzielał się za pomocą gazy. Skaryfikacja brzegów rany pozwalała przyspieszyć naskórkowanie. Na tym etapie moje obawy o stopę zaczynały ustępować optymizmowi, zaś pacjent regularnie odwiedzał diabetologa, dzięki czemu utrzymywał prawidłową glikemię i stosował się do zaleceń.  Już nie twierdził, że to jego nie dotyczy.

Kolejne zmiany opatrunków przeprowadzałam co trzy dni. W dalszym ciągu stosowałamopatrunek Aquacel Ag+ Extra, stanowiący jedynie wypełnienie dna rany i zapobiegający odbudowie biofilmu w ranie. Paluch i cała stopa w dalszym ciągu wymagłaa natłuszczania. Wysięk z rany i cechy stanu zapalnego wycofały się (zdj.3-4).

zdj. 3                                                                                    zdj.4

Wspomniany na wstępie nagniotek na grzbiecie stopy zupełnie się zasklepił. W dalszym ciągu obowiązywało obuwie z odciążeniem przodostopia.

Na zdj. 5 widzimy jak po dwóch miesiącach ustąpiły objawy stanu zapalnego obejmujące wcześniej nasadę palucha stopy.

zdj.5

Kolejna dwa tygodnie pielęgnacji, to już jedynie skąpy wysięk z płytkiej ziarninującej rany, który goił się pod opatrunkiem Aquacel pokrytym Granuflexem Extra Thin (zdj.6).

zdj.6

Po czterech miesiącach zmagań możliwość ocalenia palca zastąpiła wreszcie wcześniejszą, realną groźbę utraty palca (zdj.7). Pacjent zmienił pogląd na temat stopy cukrzycowej i obecnie jest świadomy ciągłego zagrożenia, wynikającego między innymi z zaburzonego na stałe czucia w obrębie stopy.  Teraz codziennie ogląda i pielęgnuje stopy, a przed założeniem obuwia kontroluje ich stan (zdj.8). Po badaniu podograficznym został zaopatrzony w indywidualnie dopasowane wkładki i funkcjonuje bez zastrzeżeń. Jest jednak świadomy zagrożenia dla stóp, jakie niesie za sobą źle kontrolowana cukrzyca.

zdj.7.

zdj.8.

Dla mnie to osobista satysfakcja z uratowania kolejnej stopy. Motywacja do działania i wykorzystywania zdobytej wiedzy, znajomość opatrunków specjalistycznych, przestrzeganie zasad pielęgnacji, w tym kanonu, jaki stanowi strategia TIME, edukacja pacjentów i ich rodzin, nieustanne szkolenia i samokształcenie, wymiana doświadczeń, konsultacje i wyciąganie wniosków również z porażek, to droga do sukcesu. Dzięki temu nasza wiedza i zaangażowanie mogą przynieść (nie)oczekiwane rezultaty, nie tylko w pracy zawodowej, ale także w życiu codziennym.


 

 

Czytaj także:

Owrzodzenie w zespole stopy cukrzycowej

Każde przerwanie ciągłości skóry pojawiajace się w obrębie stopy u chorego na cukrzycę, stanowi czynnik ryzyka późniejszej amputacji i wymaga bardzo szybkiej interwencji. Nawet w przypadku niewielkiego owrzodzenia może dojść do zakażenia i bardzo gwałtownej progresji zmian.

więcej