Klasyfikacja Stopy Cukrzycowej

1. Stopa prawidłowa

W początkowych latach trwania cukrzycy  funkcja obwodowego układu nerwowego jest prawidłowa, nie stwierdza się również cech niedokrwienia (należy pamietać, że dokładny czas trwania cukrzycy typu 2 często nie jest znany, a powikłania stwierdza się już w chwili rozpoznania choroby nawet u 50% pacjentów).

PAMIĘTAJ! U każdego chorego, u którego rozpoznano cukrzycę, należy przeprowadzić wstępne badania przesiewowe, mające na celu stwierdzenie  lub wykluczenie obecności powikłań. Dotyczy to również badania stóp.

Już podczas pierwszej wizyty  trzeba obejrzeć stopy chorego oceniając je pod katem ewentualnych deformacji, niezależnych od cukrzycy (np. haluksy). Następnie należy przeprowadzić badanie w kierunku obecności neuropatii i/lub niedokrwienia (patrz niżej). Badanie takie może i powinno być wykonywane przez pielęgniarkę.

Jeśli badanie wypadnie prawidłowo, kolejne  należy przeprowadzić po około 12 miesiącach. Warto tez powiedzieć pacjentowi, że powinno ono być wykonywane raz w roku i że po upływie tego czasu sam powinien również  się o nie upominieć - w obleganej poradni diabetologicznej łatwo przeoczyć datę kolejnego badania.

PAMIĘTAJ! Co najmniej raz w roku, u każdego pacjenta z cukrzycą należy przperowadzić badanie czucia w obrębie stóp.

Badanie kliniczne ukrwienia stopy jest proste i nie wymaga  zaangażowania skomplikowanych urządzeń.  Ocenia się obecność tętna na tętnicy grzbietowej stopy oraz wygląd stopy. Skóra dobrze ukrwionej stopy ma prawidłowy kolor, obecne jest owłosienie.

W większości przypadków  chorzy bez cech neuropatii i niedokrwienia mogą samodzielnie wykonywać zabiegi pielegnacyjne w obrębie stóp, pod warunkiem, że mają dobry wzrok a paznokcie są prawidłowe.

Chociaż w przypadku stopy bez neuropatii i prawidłowo ukrwionej ryzyko powstania owrzodzenia prowadzącego do amputacji jest najmniejsze, warto już na tym etapie wyjaśnić choremu znaczenie  profilaktyki i właściwej pielęgnacji stóp. Dobre nawyki trzeba wdrażać wcześnie!

2. Stopa  neuropatyczna

W badaniach Diabetes Control i Complication Trial Group z 1995 r., u około 25% pacjentów, już po 2-3 latach trwania cukrzycy wykazano istnienie stwierdzalnych badaniem klinicznym nieprawidłowości neurologicznych. Po 8 latach trwania choroby zmiany dotyczyły 40% chorych.¹

Neuropatia nie powoduje najczęściej żadnych subiektywnych objawów, samo pytanie chorego  o dolegliwości  nie pozwala wykluczyć powikłań ze strony układu nerwowego. Neuropatii należy należy poszukiwać aktywnie.

Najprostszym badaniem – zupełnie wystarczającym  do prowadzenia badań przesiewowych w praktyce klinicznej - jest ocena czucia dotyku za pomocą 10g monofilamentu. Bodziec najpierw prezentujemy choremu na dłoni, następnie prosimy pacjenta o zamknięcie oczu i dotykamy  włóknem monofialmentu (z siłą powodującą jego ugięcie pod kątem 45 stopni), w dowolnie wybranych miejscach na powierzchni podeszwowej stopy i prosimy chorego, żeby potwierdził za każdym razem kiedy  poczuje dotyk. Pacjent bez neuropatii powinien rozpoznać 100% bodźców. Inne parametry czucia, które możemy zbadać to: czucie temperatury (urządzenie o nazwie Tip-Term ryc. 1a), czucie wibracji (kamerton 128 HZ ryc. 1b) oraz obecność i nasilenie odruchów ścięgnistych (ryc. 1c) 

Ryc. 1a                                                  Ryc. 1b                                                   Ryc. 1c

Jeśli nie mamy do dyspozycji żadnego z tych narzędzi, wstępnej oceny czucia można dokonać  nawet za pomocą  zwykłego  wacika, prównując odczucia w proksymalnym i dystalnym odcinku  kończyny.

W przebiegu neuropatii dochodzi do uszkodzenia włókien ruchowych, czego skutkiem jest zanik drobnych mięśni i deformacja stóp (powstanie palców młoteczkowatych i podwyższenia łuku stopy). Prowadzi to do zmiany rozkładu sił nacisku, a w obszarach przeciążonych powstają grube nawarstwienia bardzo twardej skóry – tzw. modzele (ryc.2). Modzele należy regularnie usuwać ponieważ mogą powodować powstawanie ran (ryc.3a i 3b).

Ryc.2                                                 Ryc. 3a                                      Ryc. 3b

Stopa neuropatyczna jest ciepła , skóra jest sucha z tendencją do pęknięć. Często widać zaniki mięśniowe, łuk stopy jest podwyższony a palce młoteczkowato zagięte (ryc.4)

3. Stopa niedokrwienna

Niedokrwienie stopy objawia się klinicznie brakiem tętna na tętnicach: grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, a niekiedy również podkolanowej. Skóra stopy staje się cienka, nie występuje na niej owłosienie. (ryc.7).

Skóra stopy niedokrwiennej może być różowa, zazwyczaj nie powstają na niej modzele. Z powodu neuropatii, u niektórych chorych na cukrzycę nawet w przypadkach znacznego zwężenia naczyń, może nie występować ból i chromanie przestankowe.

4. Stopa neuropatyczno-niedokrwienna (mieszana)

U niektórych pacjentów stwierdza się zarówno cechy uszkodzenia układu nerwowego jak i objawy niedokrwienia. Jest to  sytuacja która stwarza najwyższe zagrożenie amputacją.